Miete Milchpumpe – Ihre Service-Apotheken in Esslingen

Formular zur Miete einer Medela-Milchpumpe

Bitte füllen Sie alle Felder aus und wählen Sie eine Apotheke zur Abholung aus.
Es wird Ihnen im Anschluss eine Kontrollmail mit den Angaben zugesandt, die Milchpumpe wird in der ausgewählten Apotheke für Sie bereitgestellt.

Bitte beachten: Die Angaben im Mietvertrag müssen mit der Person identisch sein, die die Milchpumpe abholt.

Mieter - Vorname

Mieter - Nachname

Postleitzahl

Wohnort

Straße

Telefonnummer

Mailadresse

Ausweisart und Nummer

Ausstellende Behörde

Wurde das Set mit auf dem Rezept verordnet?

Größe der Brusthaube (MEHR INFORMATION)

Hinweis zur Abholung Ich habe zur Kenntnis genommen, dass die eingetragenen Daten mit der abholenden Person identisch sein müssen

Mietbedingungen und Datenschutz Ich habe folgende Mietbedingungen gelesen und akzeptiere diese. Ebenso habe ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und akzeptiere diese.
• Der Mieter hat beim empfang des Gerätes 100,00 Euro Kaution zu hinterlegen, die bei der Abrechnung berücksichtigt werden.
• Bei der Rückgabe des Gerätes hat der Mieter die Miete von 4,00 Euro je Miettag zzgl. 10,00 Euro für die Endreinigung/Funktionskontrolle zu bezahlen. Ausgabe- bzw. Rückgabetag werden voll berechnet. Sollte die Krankenversicherung die Kosten nicht oder nur teilweise übernehmen hat der Mieter die vollen Kosten oder die Differenz zu bezahlen.
• Der Vermieter ist berechtigt, nach jeweils 30 Tagen eine Zwischenrechnung zu stellen. Er kann das Geräte aus zwingenden Gründen jederzeit zurückfordern. Zwingende Gründe sind insbesondere soche, die sich unmittelbar aus einer Verletzung der Mietbedingungen ergeben.
• Der Mieter hat das Zubehörset im Voraus zu bezahlen, solle keine Verordnung vorliegen. Das Set geht in das Eigentum des Mieters über.
• Der Mieter verpflichtet sich, den Mietgegenstand sorgfältig zu behandeln und in gereinigtem Zustand zurückzugeben.
• Kosten für Beschädigungen durch unsachgemäße Behandlung (auch von Dritten oder Familienangehörigen) sind vom Mieter in vollem Umfang zu übernehmen.
• Für den Verlust des Mietgegenstandes hat der Mieter vollumfänglich aufzukommen.
• Der Mieter erhält den Mietgegenstand in unbeschädigtem und funktionsfähigem Zustand. Zeigt sich ein Mangel, so hat der Mieter dem Vermieter dies unverzüglich anzuzeigen.
• Alle Preise verstehen sich inklusive der gesetzlichen Mehrwertsteuer.
• Gerichtsstand ist Esslingen.

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Formular zur Miete einer Medela-Milchpumpe

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